南木曽町任意予防接種助成金交付申請書兼請求書
　　　　年　　月　　日
南　木　曽　町　長　　様

申請者（保護者）住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　印

　南木曽町任意予防接種助成金交付要綱の規定に基づき、下記の通り助成金の交付を請求します。
記
予防接種名
（該当に○印）	おたふくかぜ
インフルエンザ（不活化ワクチン・経鼻弱毒生ワクチン）
帯状疱疹（生ワクチン・不活性化ワクチン）	
接　種
対象者	氏　　名		続柄		
	生年月日	　　　年　　 月　 　日（　　歳　 カ月）※１回目接種時	
接種医療機関		
接種年月日	1回目　　  　 年 　月　 日	2回目　  　 　年　 月　 日	
予防接種料金	　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　円	
助成金額	          　円	
振込金融機関	金融機関名	農協･銀行　　　　　　　本･支店
信用金庫　　　　　　　 本･支所
信用組合　　　　　　 　出張所	
	預金の種類	１．普通　２．当座	
	フリガナ		
	口座名義人		
	口座番号		
※添付書類　当該予防接種をしたことを証明する書類の写し及び領収書の写し
※２回接種が必要な場合は、２回目が終了してから申請してください。
	
役場記載欄
適否判定	否の場合の理由	課長	係長	担当	
適　　否	
				
※おたふくかぜ・帯状疱疹については、過去の接種（助成）歴を確認し判定する。