様式第１号―１（第５関係）

南木曽町創業支援事業補助金交付申請書
　　年　　月　　日
南木曽町長　様
住　　所
氏　　名
電話番号

南木曽町創業支援事業補助金交付要綱第５の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。
記
１.対象事業の目的		
２.事業の概要	
	
３.補助対象経費	金　　　　　　　　　　　円　	
４.補助金交付申請額	金　　　　　　　　　　　円 
（補助対象経費×3/4、上限500,000円）	
５.補助対象事業完了予定日	　　　　年　　　  月　　  　日	
６.添付書類	（１）創業計画又は収支計画書
（２）許認可を伴う業種であれば許可証の写し又は許認可
申請書の写し
（３）町税等の滞納がない旨の証明書
（申請者が納税義務を有する市区町村の発行するもの）
（４）５年以上事業を継続すること及び暴力団関係者でな
い旨の誓約書
（５）住民票の写し（申請者が個人の場合に限る）
（５）契約書、見積書等、積算根拠がわかる書類及び、設計図書又はカタログの写し
（６）商工会が行う特定創業支援等事業による個別指導を
受けたことの証明書
（７）法人登記事項証明書又は税務署に提出した開業届出
書の写し
（８）そのほか町長が必要と認める書類	

貴殿が取得した私の氏名、住所及び創業に関する計画等の情報について、町の創業支援計画に基づく、創業支援者（商工会・金融機関・信用保証協会・商業関係者・農業関係者）に提供することについて同意します。　氏　名　　　　　　　　　　　印
様式第１号―２（第５関係）
誓　　約　　書

　私は、南木曽町創業支援事業補助金を交付申請するにあたり、以下のことを誓約いたします。
　なお、南木曽町創業支援事業補助金交付要綱第13第１項各号のいずれかに該当することになったときは、第13第１項の規定に基づき補助金の全部又は一部を返還します。

１　創業した事業を５年以上継続し、南木曽町に住所を有すること

２　申請者及び世帯員が暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平　
　成３年法律第77号）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。）ではないこと

南木曽町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

住　所　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　

様式第２号（第６関係）

南木曽町創業支援事業補助金交付（不決定）決定通知書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　様

南木曽町長　　　　　　　　　印

　　年　　月　　日付で申請のあった南木曽町創業支援事業補助金について、下記のとおり決定したので通知します。

記

様式第３号（第７関係）

南木曽町創業支援事業補助金変更承認申請書

年　　月　　日

南木曽町長　様

　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定のあった南木曽町創業支援事業補助金を下記のとおり変更したいので、南木曽町創業支援事業補助金交付要綱第
７条第１項の規定により関係書類を添えて申請します。

記

　１　変更の理由

　２　変更内容
　　　（変更前）

　　　（変更後）

　３　変更後予定事業費
　　　（見積金額）　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　４　変更後事業期間　　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日

【添付書類】変更内容の分かる書類等

様式第４号（第７関係）

南木曽町創業支援事業補助金交付変更承認通知書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　様

南木曽町長　　　　　　　　　印

年　　月　　日付け　　　第　　　号で変更申請のあった南木曽町創業支援事業補助金については、下記のとおり決定したので通知します。

記

　
　	変更前	変更後	
変更理由	　

	　	
事業内容	　

	　	
対象経費	　	　	
補助金の額	　	　	

様式第５号（第８関係）

南木曽町創業支援事業補助金実績報告書

　　年　　月　　日

南木曽町長　様
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付け　第　　　　号で決定を受けた南木曽町創業支援事業補助金について、事業が完了したので南木曽町創業支援事業補助金交付要綱第８の規定により、関係書類を添えて報告します。

記

１.対象事業	所在地	南木曽町	
	事業所名		
	業種		
２.事業の概要	
	
３.補助対象経費	金　　　　　　　　　　　円　	
４.補助金額	金　　　　　　　　　　　円
（補助対象経費×3/4、上限500,000円）	
５.事業開始年月日	年　　　　月　　　　日	
６.添付書類	（１）経費の内訳のわかる書類
（２）契約書及び支払を証する書類の写し
（３）開業した事業所、購入した備品の写真
（４）そのほか町長が必要と認める書類等	

様式第６号（第９関係）

南木曽町創業支援事業補助金交付確定通知書

第　　　　　号
　　　年　　月　　日

　様

　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　南木曽町長　　　　　　　　印

年　　月　　日付けで実績報告のあった南木曽町創業支援事業補助金について、下記のとおり補助金額を確定したので通知します。

記

　
　　　補助金確定額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　

様式第７号（第10関係）

南木曽町創業支援事業補助金請求書

　　　年　　月　　日

　南木曽町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　印

記

　１　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　円

　２　補助金請求額　　　　　　　　　　　　　　　　円

　２　補助金の振込先
金融機関名	
	支店名	
	
預金の種類	１　普通預金　　　　　　２　当座預金	
口座番号		
フリガナ		
口座名義人		

様式第８号（第11関係）

南木曽町創業支援事業補助金事業状況報告書

南木曽町長　様

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
（事業所等所在地）
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
（事業所名又は法人名）

　　　　年　　月　　日付け第　　　　号で交付決定を受けた南木曽町創業支援事業補助金に係る事業について、次のとおり経営状況を報告します。

事業年度	　	
事業所又は店舗の所在地	南木曽町	
商号又は法人名	　	
事業開始の日	　	
業種	　	
事業内容	　	
添付書類	経営状態を証明する書類（試算表、決算書等）