様式第１号（第５関係）

南木曽町事業承継応援補助金交付申請書

　　年　　月　　日
南木曽町長　様
住　　所
氏　　名
電話番号

南木曽町事業承継応援補助金交付要綱第５の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。
記
事業所名	　	
所在地	　	
承継前代表者の氏名	　	
業種	　	
事業内容	　	
事業者区分	□法人　□個人事業主	
従業員数	　　　　　　　　　　　　　　人	
補助対象経費	　金　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額
	金　　　　　　　　　　　円 
（補助対象経費×1/2、上限200,000円）	
補助対象事業完了予定日	　　　　　年　　　月　　　日	
添付書類	（１）事業承継が完了したことが確認できる書類
　ア　法人の場合は、履歴事項全部証明書、株主名簿又は法人税申告書別表２
　イ　個人の場合は、承継元の廃業届及び承継者の開業届
（２）許認可を伴う業種であれば許可証の写し
（３）町税及び公共料金の納税証明書
（４）誓約書
（５）住民票の写し（申請者が個人の場合に限る）
（６）契約書、見積書等、積算根拠がわかる書類及び設計
　図書又はカタログ　
（７）そのほか町長が必要と認める書類	
様式第２号（第５関係）
誓　約　書

私は、南木曽町事業承継応援補助金を交付申請するにあたり、以下のことを誓約いたします。
　なお、南木曽町事業承継応援補助金交付要綱第３及び第13に該当したときは補助金の全部又は一部を返還します。

１　南木曽町に住所を有し、事業承継した事業を５年以上継続すること

２　申請者及び世帯員が暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平　
　成３年法律第77号）第２条に規定する暴力団員をいう。）ではないこと

南木曽町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

住　所　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　

様式第３号（第６関係）

南木曽町事業承継応援補助金交付（不決定）決定通知書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　様

南木曽町長　　　　　　　　　印

　　年　　月　　日付で申請のあった南木曽町事業承継応援補助金について、下記のとおり決定したので通知します。

記

様式第４号（第７関係）

南木曽町事業承継応援補助金変更承認申請書

年　　月　　日

南木曽町長　様

　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定のあった南木曽町事業承継応援補助金を下記のとおり変更したいので、南木曽町事業承継応援補助金交付要綱第
７第１項の規定により関係書類を添えて申請します。

記

　１　変更の理由

　２　変更内容
　　　（変更前）

　　　（変更後）

　３　変更後予定事業費
　　　（見積金額）　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　４　変更後事業期間　　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日

【添付書類】変更内容の分かる書類等

様式第５号（第７関係）

南木曽町事業承継応援補助金交付変更承認通知書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　様

南木曽町長　　　　　　　　　印

年　　月　　日付け　　　第　　　号で変更申請のあった南木曽町事業承継応援補助金については、下記のとおり決定したので通知します。

記

　
　	変更前	変更後	
変更理由	　	　	
事業内容	　	　	
対象経費	　	　	
補助金の額	　	　	

様式第６号（第８関係）

南木曽町事業承継応援補助金実績報告書

　　年　　月　　日

南木曽町長　様
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付け　第　　　　号で決定を受けた南木曽町事業承継応援補助金について、事業が完了したので南木曽町事業承継応援補助金交付要綱第８の規定により、関係書類を添えて報告します。

記

対象事業	所在地	南木曽町	
	事業所名		
	業種		
事業の概要	
	
補助対象経費	金　　　　　　　　　　　円　	
補助金額	金　　　　　　　　　　　円
（補助対象経費×1/2、上限200,000円）	
事業承継年月日	年　　　　月　　　　日	
添付書類	（１）経費の内訳のわかる書類
（２）契約書及び支払を証する書類の写し
（３）事業承継した事業所等改築箇所、購入した備品等の写真
（４）そのほか町長が必要と認める書類等	

様式第７号（第９関係）

南木曽町事業承継応援補助金交付確定通知書

第　　　　　号
　　　年　　月　　日

　様

　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　南木曽町長　　　　　　　　印

年　　月　　日付けで実績報告のあった南木曽町事業承継応援補助金について、下記のとおり補助金額を確定したので通知します。

記

　
　　　補助金確定額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　

様式第８号（第10関係）

南木曽町事業承継応援補助金請求書

　　　年　　月　　日

　南木曽町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　印

記

　１　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　円

　２　補助金請求額　　　　　　　　　　　　　　　　円

　３　補助金の振込先
金融機関名	
	支店名	
	
預金の種類	１　普通預金　　　　　　２　当座預金	
口座番号		
フリガナ		
口座名義人		

様式第９号（第11関係）

南木曽町事業承継応援補助金事業状況報告書

南木曽町長　様

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け第　　　　号で交付決定を受けた南木曽町事業承継応援補助金に係る事業について、次のとおり経営状況を報告します。

事業年度	　	
事業所又は店舗の所在地	南木曽町	
商号又は法人名	　	
事業承継の年月日	　	
業種	　	
事業内容	　	
添付書類	経営状態を証明する書類（試算表、決算書等）